走行会参加申込書

私は本走行会規則に従い下記のとおり参加を申し込みます。　

※下記、記入項目は走行会参加受付において、スケジュールの連絡・走行会の案内等に使用するためのもの
　　で他の目的には使用いたしません。

参加クラス　○して下さい　　�@フリー走行　�Aファミリー走行　�Bファミリー走行同乗者あり

参加申込者　　　　ふりがな

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　　　　　　　　

生年月日　　　年　　　月　　日　　　歳　　血液型　　　ＲＨ　　

免許証ＮＯ　　　　　　　　　　　　　　

緊急連絡先　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　          同乗者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加車両       車名　　　　　　　　　　　　排気量　　　　　cc　登録番号　　　　　　　　　          

＊高速走行が伴います。車両のメンテナンスは参加者の責任において万全にして下さい。

参加誓約書　　私は、走行会参加にあたり関連して起こった事故で参加者、同行者及び車両等の受けた

　　　　　　　損害について、決して主催者及び係員・雇用者(コース所有者を含む)並びに他の参加者・

同行者などに対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求しないことを

誓約いたします。

　　　　　　　　また、参加者は走行においてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコース

及び、スピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。

                      なお、私の過失で富士スピードウェイ所有にかかわる施設機材・車両等に損害を与えた

時は、その損害については、自己の責任において弁償いたします。

　　　　　　　　　参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　2008年　　月　　日

参加費用　　フリー走行クラス　　　      ￥18,000

                    ファミリー走行クラス　　　￥9,000　　＊共に富士スピードウェイ共済保険料含む

＊    この参加申込書に参加費を同封し送付して頂くようお願い致します ＊
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事務局使用欄